※先着申込順

 　　　　　　　　　　　　　 横浜ラポール文化担当　行
FAX 045-475-2053
Mail:rapo-bunka@yokohama-rf.jp

イベント申込書
〔2/25（土）開催　DANCE@RAPPORT〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を申し込みます。
★参加ご希望の方と付添の方全員分のお名前をご記入ください★
※ラポール利用者カードをお持ちの方は、カード番号もご記入ください。
※「ふりがな」もご記入ください。
　　　氏　　　　名	
年 齢	
障 害 の 内 容	

利用者カード番号[　　　　　　　　　　　　]			
①	13：30～15：30（途中入場・途中退場可）今回は1枠のみ	
住

所	〒           

※代表者の氏名  (                             　       )	
電話／ＦＡＸ	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　Mail:	
介助者・家族のお名前　	介助者・家族のお名前　	
★ サポートの必要があれば記入してください ★
★ 車椅子の方も参加できます ★	★ リクエスト曲があれば教えてください ★	
備考：	

当日は記録・広報用に動画や写真等を撮影させていただきます。
ご了承の上、ご参加ください
※記載されている個人情報に関しては関連した事業以外に使用する事はございません